DUŻY PROJEKT 
WNIOSEK O POTWIERDZENIE WKŁADU FINANSOWEGO NA MOCY ART. 39‑41 ROZPORZĄDZENIA (WE) NR 1083/2006
EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO/ 
FUNDUSZ SPÓJNOŚCI
INWESTYCJE W INFRASTRUKTURĘ
[Tytuł projektu]
Nr CCI [……..………]
----------------------
A.	DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE 
A.1.	Instytucja odpowiedzialna za wniosek (tj. instytucja zarządzająca lub instytucja pośrednicząca). W przypadku dużych projektów współfinansowanych w ramach więcej niż jednego programu operacyjnego proszę podać instytucje odpowiedzialne za każdy z tych programów operacyjnych. 
A.1.1.	Nazwa:	TEKST
A.1.2.	Adres:	TEKST
A.1.3.	Kontakt:	TEKST
A.1.4.	Telefon:	TEKST
A.1.5.	Teleks/Faks:	TEKST
A.1.6.	E-mail:	TEKST
A.2.	Organizacja lub organizacje (w przypadku dużych projektów współfinansowanych w ramach więcej niż jednego programu operacyjnego) odpowiedzialna(-e) za realizację projektu (beneficjent)
A.2.1.	Nazwa:	TEKST
A.2.2.	Adres:	TEKST
A.2.3.	Kontakt:	TEKST
A.2.4.	Telefon:	TEKST
A.2.5.	Teleks/Faks:	TEKST
A.2.6.	E-mail:	TEKST
B.	INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU
B.1.	Tytuł projektu/faza projektu:
POLE TEKSTOWE
B.2.	Kategoryzacja działań związanych z projektem
		Kod 	Wartość procentowa	
B.2.1. Kod klasyfikacji wg kryterium priorytetowego obszaru tematycznego			
			
B.2.2. Kod klasyfikacji wg kryterium formy finansowania			
B.2.3. Kod klasyfikacji wg obszaru			
B.2.4. Kod klasyfikacji wg kryterium rodzaju działalności gospodarczej			
B.2.4.1. Kod NACE			
B.2.5. Kod klasyfikacji wg kryterium lokalizacji (NUTS/LAU)			
B.3.	Zgodność i spójność z programem operacyjnym (programami operacyjnymi) 
B.3.1.	Nazwa powiązanego programu operacyjnego (powiązanych programów operacyjnych):	
POLE TEKSTOWE
B.3.2.	Wspólny kod identyfikacyjny (CCI) programu operacyjnego (programów operacyjnych):
POLE TEKSTOWE
B.3.3.	Fundusz
W przypadku dużych projektów współfinansowanych w ramach więcej niż jednego programu operacyjnego, proszę określić fundusz oddzielnie dla każdego z tych programów operacyjnych.
EFRR			Fundusz Spójności		
B.3.4.	Nazwa osi priorytetowej lub osi priorytetowych w przypadku dużych projektów współfinansowanych w ramach więcej niż jednego programu operacyjnego: 
POLE TEKSTOWE
B.4.	Opis projektu 
B.4.1.	Opis projektu (lub etapu projektu):
(a)	przedstawić opis projektu (lub etapu projektu).
POLE TEKSTOWE
(b)	jeżeli projekt stanowi jeden z etapów realizacji kompleksowego projektu, prosze przedstawić zakładane etapy realizacji (wyjaśniając, czy są one technicznie i finansowo niezależne). W przypadku dużych projektów współfinansowanych w ramach więcej niż jednego programu operacyjnego, proszę wskazać części przypadające na każdy z programów operacyjnych lub podać rozdział proporcjonalny. 
POLE TEKSTOWE
(c)	jakie kryteria wykorzystano w celu określenia podziału projektu na etapy? 
POLE TEKSTOWE
B.4.2.	Opis techniczny inwestycji w infrastrukturę
(a)	opisać proponowaną infrastrukturę i prace, w odniesieniu do których proponowany jest wkład, wskazując główne cechy charakterystyczne i części składowe: 
POLE TEKSTOWE
(b)	opisać i określić ilościowo, w odniesieniu do wykonywanych prac, podstawowe wskaźniki produktu oraz, w stosownych przypadkach, wskaźniki podstawowe, które zostaną wykorzystane:
POLE TEKSTOWE
(c)	główni beneficjenci infrastruktury (tj. obsługiwana grupa docelowa, w ujęciu ilościowym, tam gdzie to możliwe):
POLE TEKSTOWE
(d)	czy budowa infrastruktury będzie przeprowadzana w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego (PPP)?
Tak			Nie		
Jeżeli tak, opisać formę PPP (tj. procedurę wyboru partnera prywatnego, strukturę PPP, uzgodnienia w zakresie własności infrastruktury, uzgodnienia dotyczące podziału ryzyka itd.): 
POLE TEKSTOWE
Opisać szczegółowo, w jaki sposób infrastruktura będzie zarządzana po zakończeniu projektu (tj. zarządzanie publiczne, koncesje, inna forma PPP):
POLE TEKSTOWE
(e)	czy projekt stanowi część sieci transeuropejskiej będącej przedmiotem uzgodnień na poziomie unijnym?
Tak			Nie		
POLE TEKSTOWE
B.5.	Cele projektu
B.5.1.	Istniejąca infrastruktura i wpływ projektu
Wskazać, w jakiej mierze region(y) jest/są obecnie wyposażony(-e) w rodzaj infrastruktury objętej niniejszym wnioskiem; porównać te dane z poziomem wyposażenia w infrastrukturę przewidywanym na rok docelowy 20…… (tj. zgodnie z odpowiednią strategią lub krajowymi/regionalnymi planami, tam gdzie stosowne). Wskazać przewidywalny wkład projektu w cele strategii/planu. Wyszczególnić potencjalne wąskie gardła lub inne problemy, które wymagają rozwiązania:
POLE TEKSTOWE
B.5.2.	Cele społeczno-gospodarcze
Wskazać społeczno-gospodarcze cele i założenia projektu:
POLE TEKSTOWE
B.5.3.	Wkład w realizację programu operacyjnego (programów operacyjnych)
Opisać sposób, w jaki projekt przyczynia się do osiągnięcia celów programu operacyjnego (programów operacyjnych) (podając wskaźniki ilościowe dla każdego programu operacyjnego, o ile jest to możliwe):
POLE TEKSTOWE
C.	WYNIKI STUDIÓW WYKONALNOŚCI
C.1.	Przedstawić podsumowanie głównych wniosków z przeprowadzonych studiów wykonalności:
POLE TEKSTOWE
Podać szczegółowe odniesienia czy EFRR, Fundusz Spójności, ISPA lub inny wkład unijny jest/był zaangażowany w finansowanie studiów wykonalności.
POLE TEKSTOWE
C.1.1.	Analiza popytu 
Przedstawić podsumowanie analizy popytu, włącznie z przewidywaną stopą wykorzystania po ukończeniu projektu i stopą wzrostu popytu:
POLE TEKSTOWE
C.1.2.	Inne rozwiązania
Wskazać alternatywne rozwiązania rozważane podczas studiów wykonalności:
POLE TEKSTOWE
D.	HARMONOGRAM
D.1.	Harmonogram projektu
Poniżej proszę podać harmonogram realizacji całego projektu. 
Jeżeli wniosek dotyczy etapu projektu, proszę wyraźnie wskazać w tabeli części projektu, w stosunku do których składany jest niniejszy wniosek o wkład:
	Data początkowa
(A)	Data ukończenia
(B)	
1. Studia wykonalności:	dd/mm/rrrr	dd/mm/rrrr	
2. Analiza kosztów i korzyści (włącznie z analizą finansową):	dd/mm/rrrr	dd/mm/rrrr	
3. Ocena oddziaływania na środowisko:	dd/mm/rrrr	dd/mm/rrrr	
4. Studia projektowe:	dd/mm/rrrr	dd/mm/rrrr	
5. Opracowanie dokumentacji przetargowej:	dd/mm/rrrr	dd/mm/rrrr	
6. Przewidywane ogłoszenie procedury przetargowej/procedur przetargowych*:	dd/mm/rrrr		
7. Nabycie gruntów:	dd/mm/rrrr	dd/mm/rrrr	
8. Etap budowy/umowa budowlana:	dd/mm/rrrr	dd/mm/rrrr	
9. Etap operacyjny:	dd/mm/rrrr		
__________________________
*	Określić dla każdej procedury przetargowej
Proszę załączyć krótki opis harmonogramu głównych kategorii prac (tj. wykres Gantta, jeżeli jest dostępny). 
D.2.	Stopień przygotowania projektu
Opisać harmonogram projektu (D.1) w zakresie technicznych i finansowych postępów oraz obecny stopień przygotowania projektu w następujących pozycjach:
D.2.1.	Pod względem technicznym (studia wykonalności itd.):
POLE TEKSTOWE
D.2.2.	Pod względem administracyjnym (zezwolenia, oceny oddziaływania na środowisko, zakup gruntów, zaproszenia do składania ofert itd.):
POLE TEKSTOWE
D.2.3.	Pod względem finansowym (decyzje dotyczące zobowiązań w zakresie krajowych wydatków publicznych, wymaganych lub przyznanych pożyczek itd. – podać odniesienia):
POLE TEKSTOWE
D.2.4.	Jeżeli realizacja projektu już się rozpoczęła, proszę wskazać stan zaawansowania prac:
POLE TEKSTOWE
E.	ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI
Podstawą niniejszej sekcji powinny być wytyczne dotyczące metodologii przeprowadzania analizy kosztów i korzyści dużych projektów. Oprócz krótkiego opisu elementów proszę przedstawić pełną analizę kosztów i korzyści stanowiącą uzupełnienie niniejszego wniosku jako załącznik II.
E.1.	Analiza finansowa
Poniżej należy podać krótki opis podstawowych elementów wynikających z analizy finansowej zawartej w analizie kosztów i korzyści (AKK).
E.1.1.	Krótki opis metodyki i przyjętych szczegółowych założeń:
POLE TEKSTOWE
E.1.2.	Główne elementy i parametry wykorzystywane w AKK do analizy finansowej
	Główne elementy i parametry	Wartość 
niedyskontowana	Wartość
dyskontowana (zaktualizowana wartość netto)	
1	Okres objęty wnioskiem (lata)		
2	Finansowa stopa dyskontowa (%)		
3	Całkowity koszt inwestycji bez nieprzewidzianych wydatków (w euro, niedyskontowany)			
4	Całkowity koszt inwestycji (w euro, dyskontowany)			
5	Wartość rezydualna (w euro, niedyskontowana)			
6	Wartość rezydualna (w euro, dyskontowana)			
7	Dochody (w euro, dyskontowane)			
8	Koszty operacyjne (w euro, dyskontowane)			
	Obliczenie luki w finansowaniu			
9	Dochód netto = dochody – koszty operacyjne + wartość rezydualna (w euro, dyskontowane) = (7) – (8) + (6)			
10	Koszt inwestycji – dochód netto (w euro, dyskontowane) = (4) – (9), (art. 55 ust. 2) 			
11	Luka w finansowaniu (%) = 
(10) / (4)		
Jeżeli VAT podlega zwrotowi, koszty i dochody powinny opierać się na danych z wyłączeniem VAT.
E.1.3.	Główne wyniki analizy finansowej
		Bez wkładu unijnego (finansowa stopa zwrotu z inwestycji - FSZ/C)
A	Z uwzględnieniem wkładu unijnego (finansowa stopa zwrotu z kapitału własnego - FSZ/K)
B	
1. Finansowa stopa zwrotu 	(%)		FSZ/C		FSZ/K	
2. Zaktualizowana wartość netto	(euro)		ZWN/C		ZWN/K	
E.1.4.	Dochody uzyskane w wyniku realizacji projektu
Jeżeli przewiduje się, że projekt przyniesie dochody wynikające z taryf lub opłat ponoszonych przez użytkowników, proszę wyszczególnić opłaty (rodzaje i poziom opłat oraz zasady lub przepisy Unii, na podstawie których ustalono opłaty).
(a)	czy opłaty pokrywają koszty operacyjne i amortyzację projektu?
POLE TEKSTOWE
(b)	czy opłaty różnią się w zależności od poszczególnych użytkowników infrastruktury?
POLE TEKSTOWE
(c)	czy opłaty są proporcjonalne:
i)	do wykorzystania projektu/rzeczywistego zużycia?
POLE TEKSTOWE
ii)	do zanieczyszczenia powodowanego przez użytkowników?
POLE TEKSTOWE
	Jeżeli brak jest taryf lub opłat, w jaki sposób pokrywane będą koszty utrzymania i koszty operacyjne?
POLE TEKSTOWE
E.2.	Analiza społeczno-gospodarcza
E.2.1.	Przedstawić krótki opis metodyki (podstawowe założenia przyjęte przy wycenie kosztów i korzyści) oraz główne ustalenia wynikające z analizy społeczno-gospodarczej: 
POLE TEKSTOWE
E.2.2.	Podać szczegóły dotyczące głównych kosztów i korzyści gospodarczych wynikających z analizy wraz z przypisanymi im wartościami:
Korzyść	Wartość jednostkowa (jeśli dotyczy)	Wartość łączna
(w euro, dyskontowana)	% całkowitych korzyści	
				
…	…	…	…	
Koszt	Wartość jednostkowa (jeśli dotyczy)	Wartość łączna
(w euro, dyskontowana)	% całkowitych korzyści	
				
…	…	…	…	
E.2.3.	Główne wskaźniki analizy gospodarczej
Główne parametry i wskaźniki	Wartości	
1. Społeczna stopa dyskontowa (%)		
2. Ekonomiczna stopa zwrotu (%)		
3. Ekonomiczna zaktualizowana wartość netto (w euro)		
4. Wskaźnik korzyści i kosztów		
E.2.4.	Wpływ projektu na zatrudnienie
Wskazać liczbę miejsc pracy, które mają być utworzone (wyrażone w ekwiwalencie pełnego czasu pracy (EPCP)):
Liczba miejsc pracy utworzonych bezpośrednio:	Liczba (EPCP)
(A)	Średni czas trwania takiego zatrudnienia (miesiące) 
(B)	
1. Podczas etapu realizacji			
2. Podczas etapu operacyjnego			
[Uwaga: pośrednie miejsca pracy, utworzone lub utracone, nie są uwzględniane w ramach inwestycji publicznych w infrastrukturę.]
E.2.5.	Wskazać główne korzyści i koszty o niedającej się określić ilości/wartości:
POLE TEKSTOWE
E.3.	Analiza ryzyka i wrażliwości
E.3.1.	Krótki opis przyjętej metodyki i wyników:
POLE TEKSTOWE
E.3.2.	Analiza wrażliwości 
Określić stopę zmiany zastosowaną do badanych zmiennych:
Przedstawić spodziewany wpływ finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania na wyniki.
Badana zmienna	Zmiana finansowej stopy zwrotu	Zmiana finansowej zaktualizowanej wartości netto	Zmiana ekonomicznej stopy zwrotu	Zmiana ekonomicznej zaktualizowanej wartości netto	

Które zmienne zostały wskazane jako zmienne krytyczne? Określić rodzaj stosowanego kryterium.
POLE TEKSTOWE
Które wartości zmiennych krytycznych podlegają zmianom?
POLE TEKSTOWE
E.3.3.	Analiza ryzyka 
Opisać szacunkowy rozkład prawdopodobieństwa finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania projektu. Przedstawić odpowiednie informacje statystyczne (spodziewane wartości, odchylenie standardowe).
POLE TEKSTOWE
F.	OCENA ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO
F.1.	W jaki sposób projekt:
(a)	przyczynia się do osiągnięcia trwałości środowiska naturalnego (europejska polityka w dziedzinie zmian klimatycznych, powstrzymanie utraty różnorodności biologicznej itd.);
(b)	przestrzega zasad dotyczących działań zapobiegawczych oraz gwarantuje, że szkody w środowisku powinny być usunięte u źródła;
(c)	przestrzega zasady „zanieczyszczający płaci”.
POLE TEKSTOWE
F.2.	Konsultacje z organami ds. ochrony środowiska
Czy przeprowadzono konsultacje z organami ds. ochrony środowiska, których dany projekt może dotyczyć z uwagi na ich konkretne kompetencje?
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać nazwę/nazwy i adres/adresy oraz wyjaśnić zakres obowiązków organu: 
POLE TEKSTOWE
Jeżeli nie, proszę podać powody:
POLE TEKSTOWE
F.3.	Ocena oddziaływania na środowisko
F.3.1.	ZEZWOLENIE NA INWESTYCJĘ
F.3.1.1.	Czy wydano już zezwolenie na inwestycję w ramach tego projektu? 
Tak			Nie		
F.3.1.2.	Jeżeli tak, podać datę:
DD/MM/RRRR
F.3.1.3.	Jeżeli nie, podać datę złożenia oficjalnego wniosku o zezwolenie na inwestycję: 
DD/MM/RRRR
F.3.1.4	Kiedy spodziewane jest wydanie ostatecznej decyzji? 
DD/MM/RRRR
F.3.1.5.	Określić właściwe organ lub organy, które wydały lub wydadzą zezwolenie na inwestycję.
POLE TEKSTOWE
F.3.2.	STOSOWANIE DYREKTYWY RADY 85/337/EWG W SPRAWIE OCENY ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO
F.3.2.1.	Czy projekt jest rodzajem przedsięwzięcia objętym:
	załącznikiem I do tej dyrektywy (proszę przejść do pytania F 3.2.2)
	załącznikiem II do tej dyrektywy (proszę przejść do pytania F.3.2.3)
	żadnym z powyższych załączników (proszę przejść do pytania F.3.3)
F.3.2.2.	Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem I do tej dyrektywy, proszę załączyć następujące dokumenty:
(a)	informacje, o których mowa w art. 9 ust.1 wymienionej dyrektywy; 
(b)	nietechniczne podsumowanie badania dotyczącego wpływu na środowisko naturalne przeprowadzonego na potrzeby tego projektu;
(c)	informacje na temat konsultacji przeprowadzonych z organami ds. ochrony środowiska, zainteresowanymi stronami i, w stosownych przypadkach, z państwami członkowskimi.
F.3.2.3.	Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem II do wymienionej dyrektywy, czy przeprowadzono ocenę oddziaływania na środowisko?
Tak		
w takim przypadku proszę załączyć niezbędne dokumenty wskazane w pkt F.3.2.2
Nie		
w takim przypadku proszę wyjaśnić powody i podać dane dotyczące progów, kryteriów lub określić badania przeprowadzone oddzielnie dla każdego przypadku, które doprowadziły do wniosku, że dany projekt nie ma znaczącego wpływu na środowisko:
POLE TEKSTOWE
F.3.3.	STOSOWANIE DYREKTYWY 2001/42/WE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY W SPRAWIE STRATEGICZNEJ OCENY ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO
F.3.3.1.	Czy projekt wynika z planu lub programu objętego zakresem wymienionej dyrektywy?
Nie		
w takim przypadku proszę podać krótkie wyjaśnienie:
POLE TEKSTOWE
Tak		
w takim przypadku proszę podać, w celu dokonania oceny, czy uwzględniono szerszy, potencjalny, skumulowany wpływ projektu, podać link internetowy do nietechnicznego podsumowania sprawozdania o oddziaływaniu na środowisko sporządzonego na potrzeby planu lub programu lub dostarczyć kopię elektroniczną tego sprawozdania.
F.4.	Ocena oddziaływania na obszary Natura 2000 
F.4.1.	Czy projekt może wywierać istotne negatywne oddziaływanie na obszary objęte siecią NATURA 2000 lub mające zostać nią objęte?
Tak		
w takim przypadku
(1)	proszę przedstawić podsumowanie wniosków wynikających z odpowiedniej oceny przeprowadzonej zgodnie z art. 6 ust. 3 dyrektywy 92/43/EWG.
POLE TEKSTOWE
(2)	Jeżeli podjęcie środków kompensujących uznano za konieczne zgodnie z art. 6 ust. 4, proszę dostarczyć kopię formularza „Informacje na temat projektów, które mogą wywierać istotny negatywny wpływ na obszary NATURA 2000, zgłoszone Komisji (DG ds. Środowiska) na mocy dyrektywy 92/43/EWG”.
Nie		
w takim przypadku proszę załączyć wypełnioną przez właściwy organ deklarację znajdującą się w dodatku I.
F.5.	Dodatkowe integracyjne środki w zakresie ochrony środowiska 
Czy w projekcie przewidziano, oprócz oceny oddziaływania na środowisko, jakiekolwiek dodatkowe działania uwzględniające aspekt ochrony środowiska (tj. audyt środowiskowy, zarządzanie środowiskowe, innego rodzaju instrument monitorowania środowiskowego)?
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły:	
POLE TEKSTOWE
F.6.	Koszt rozwiązań na rzecz zmniejszenia negatywnego oddziaływania na środowisko
Jeżeli są one zawarte w kosztach całkowitych, proszę oszacować udział kosztów związanych z uruchomieniem rozwiązań na rzecz zmniejszenia lub skompensowania negatywnego oddziaływania na środowisko:
%		
Proszę podać krótkie wyjaśnienie:	
POLE TEKSTOWE
F.7.	W przypadku projektów dotyczących gospodarki wodnej, ściekowej i odpadów stałych:
Wyjaśnić czy projekt jest spójny z sektorowym/zintegrowanym planem i programem związanymi z wdrożeniem unijnej polityki lub prawodawstwa w tych dziedzinach:
POLE TEKSTOWE
G.	ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO
G.1.	Konkurencja
Czy projekt korzysta z pomocy państwa? 
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać w poniższej tabeli kwotę pomocy i, w odniesieniu do zatwierdzonej pomocy państwa, jej numer oraz numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu. W przypadku pomocy będącej przedmiotem wyłączeń grupowych proszę podać odpowiedni numer rejestru, a w przypadku oczekującej na decyzję zgłoszonej pomocy – numer pomocy państwa.
Źródła pomocy (lokalne, regionalne, krajowe, unijne):	Kwota
pomocy 
euro	Numer pomocy państwa/numer rejestru pomocy podlegającej przepisom o wyłączeniach grupowych	Numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu	
Zatwierdzone programy pomocy, zatwierdzona pomoc ad hoc lub pomoc objęta przepisami o wyłączeniach grupowych:
…………………………..
…………………………..				
Pomoc w trakcie procedury zgłoszenia (pomoc ad hoc lub programy):
…………………………..
…………………………..				
Pomoc państwa, dla której procedura zgłoszenia została zawieszona (pomoc ad hoc lub programy):
…………………………..
…………………………..				
Całkowita kwota przyznanej pomocy: 				
Całkowity koszt projektu inwestycyjnego:				
G.2.	Wpływ wkładu unijnego na realizację projektu 
Dla każdej odpowiedzi twierdzącej proszę podać szczegóły:
Czy wkład unijny:
(a)	przyspieszy realizację projektu?
Tak			Nie		
(b)	będzie czynnikiem decydującym w realizacji projektu?
Tak			Nie		
POLE TEKSTOWE
H.	PLAN FINANSOWANIA
Kwota stanowiąca przedmiot decyzji i inne informacje finansowe przedstawione w tej sekcji muszą być spójne z podstawą obliczania poziomu współfinansowania osi priorytetowej (koszt całkowity lub publiczny). Jeżeli wydatki prywatne nie kwalifikują się do finansowania w ramach osi priorytetowej, zostają wyłączone z kosztów kwalifikowalnych; jeżeli wydatki prywatne są kwalifikowalne, mogą zostać włączone. 
H.1.	Podział kosztów 
	Euro	Całkowite koszty projektu
(A)	koszty niekwalifikowalne(1)
(B)	koszty kwalifikowalne
(C)=(A)-(B)	
1	Wynagrodzenia za opracowanie planów i projektów				
2	Zakup gruntów				
3	Roboty budowlane				
4	Instalacje i maszyny/sprzęt				
5	Nieprzewidziane wydatki(2)				
6	Dostosowanie cen (w stosownych przypadkach)(3)				
7	Pomoc techniczna				
8	Promocja				
9	Nadzór budowlany				
10	Suma cząstkowa				
11	(VAT(4))				
12	OGÓŁEM	(5)			
					
______________________________________________
(1)	Koszty niekwalifikowalne obejmują (i) wydatki poniesione poza okresem kwalifikowalności; (ii) wydatki niekwalifikowalne na mocy przepisów krajowych (art. 56 ust. 4 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006); (iii) inne wydatki niezgłoszone do współfinansowania. Uwaga: Termin rozpoczęcia kwalifikowalności wydatków jest tożsamy z datą otrzymania przez Komisję projektu programu operacyjnego lub z dniem 1 stycznia 2007 r., w zależności od tego, która z tych dat jest wcześniejsza.
(2)	Nieprzewidziane wydatki nie powinny przekraczać 10 % całkowitych kosztów inwestycji po odjęciu nieprzewidzianych wydatków. Takie nieprzewidziane wydatki mogą być zawarte w całkowitych kosztach kwalifikowalnych stosowanych do celów obliczenia planowanego wkładu funduszy - Sekcja H.2.
(3)	W stosownych przypadkach można wykorzystać dostosowanie cen w celu pokrycia przewidywanej inflacji, jeżeli wartość kosztów kwalifikowalnych wyrażona jest w cenach stałych.
(4)	Proszę podać powody, w przypadku gdy VAT jest uważany za koszty kwalifikowalne.
(5)	Całkowity koszt musi obejmować wszystkie koszty poniesione w związku z projektem, od etapu planowania po etap nadzoru oraz musi obejmować VAT nawet wówczas, gdy VAT uważany jest za koszty niekwalifikowane.	
H.2.	Całkowite planowane zasoby i planowany wkład z funduszy
Luka w finansowaniu została już przedstawiona w sekcji E.1.2. Należy ją zastosować do kosztów kwalifikowalnych w celu obliczenia „kwoty, do której stosuje się poziom współfinansowania osi priorytetowej” (art. 41 ust. 2 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006). Wynik jest mnożony przez poziom współfinansowania osi priorytetowej w celu ustalenia wkładu unijnego.
H.2.1.	Obliczenie wkładu unijnego
		Wartość	
1.	Koszt kwalifikowalny (w euro, niedyskontowany) 
(Sekcja H.1.12 (C))		
2.	Luka w finansowaniu (%), w stosownych przypadkach = (E.1.2.11)		
3.	Kwota stanowiąca przedmiot decyzji, tj. „kwota, do której stosuje się poziom współfinansowania osi priorytetowej lub osi priorytetowych” (art. 41 ust. 2) = (1)*(2). 
Jeżeli pkt H.2.1.2. nie ma zastosowania, kwota stanowiąca przedmiot decyzji musi mieścić się w ramach maksymalnego wkładu publicznego zgodnie z przepisami dotyczącymi pomocy państwa 		
3.1	W przypadku dużych projektów współfinansowanych w ramach więcej niż jednego programu operacyjnego, wskazać udział kwoty stanowiącej przedmiot decyzji odpowiadający każdemu programowi operacyjnemu.		
4.	Poziom współfinansowania osi priorytetowej lub osi priorytetowych19 (%)		
5.	Wkład unijny (w euro) = (3)*(4)		
H.2.2.	Źródła współfinansowania 
Uwzględniając wyniki obliczenia luki w finansowaniu (jeśli dotyczy) całkowite koszty inwestycji projektu są pokrywane z następujących źródeł:
Źródło finansowania całkowitych kosztów inwestycji (w euro)		W tym (dla celów informacyjnych)	
Całkowity koszt inwestycji
[H.1.12.(A)]	Wkład unijny 
[H.2.1.5]	Krajowy wkład publiczny (lub równoważny)	Krajowy wkład prywatny	Inne źródła (określić)		Pożyczki EBI/EFI	
(a)= (b)+(c)+(d)+(e)	(b)	(c)	(d)	(e)		(f)	
							
H.2.3.	Poświadczone już wydatki
Czy wydatki na ten duży projekt zostały już poświadczone?
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać kwotę: ………. EUR.
Jeżeli tak, w przypadku dużych projektów współfinansowanych w ramach więcej niż jednego programu operacyjnego, w ramach którego programu operacyjnego zostały poświadczone wydatki? 
Tytuł odpowiedniego programu operacyjnego (odpowiednich programów operacyjnych):
Nr CCI: 
Kwota wydana w ramach danego programu operacyjnego: .……. EUR.
H.3.	Roczny plan finansowania wkładu unijnego
Wkład unijny (H.2.1.5) proszę przedstawić w ujęciu procentowych rocznych zobowiązań w ramach programu. W przypadku dużych projektów współfinansowanych w ramach więcej niż jednego programu operacyjnego, proszę przedstawić roczny plan finansowania oddzielnie dla każdego programu operacyjnego. 
(w euro)	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	
[FS/EFRR – określić]								
I.	SPÓJNOŚĆ Z POLITYKĄ I PRAWEM UNII
W związku z art. 9 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 proszę przedstawić następujące informacje: 
I.1.	Inne źródła finansowania unijnego
I.1.1.	Czy złożono wniosek o wkład z innego źródła unijnego (budżet TEN-T, LIFE+, program ramowy B+R, inne źródło finansowania unijnego) w odniesieniu do tego projektu?
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):
POLE TEKSTOWE
I.1.2.	Czy dany projekt stanowi uzupełnienie innego projektu finansowanego w ramach EFRR, EFS, Funduszu Spójności, budżetu TEN-T, innych źródeł finansowania unijnego lub projektu, który ma być finansowany z tych źródeł?
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):
POLE TEKSTOWE
I.1.3.	Czy złożono wniosek o udzielenie pożyczki lub wsparcie kapitału własnego przez EBI/EFI w odniesieniu do tego projektu?
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):
POLE TEKSTOWE
I.1.4.	Czy złożono wniosek o wkład z innego źródła unijnego (włącznie z EFRR, EFS, Funduszem Spójności, EBI, EFI, innymi źródłami finansowania unijnego) w odniesieniu do wcześniejszego etapu tego projektu (włączając etap studium wykonalności i etap przygotowawczy)?
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):
POLE TEKSTOWE
I.2.	Czy projekt podlega procedurze prawnej w związku z brakiem zgodności z prawem unijnym?
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły:
POLE TEKSTOWE
I.3.	Działania promocyjne 
Podać szczegóły dotyczące proponowanych środków mających na celu informowanie o wkładzie unijnym (na przykład rodzaj środka, krótki opis, szacowane koszty, czas trwania itd.):
POLE TEKSTOWE
I.4.	Udział inicjatywy JASPERS w przygotowaniu projektu
I.4.1.	Czy pomoc techniczna w ramach JASPERS przyczyniła się do realizacji jakiegokolwiek etapu przygotowania tego projektu?
Tak			Nie		
I.4.2.	Opisać elementy projektu, w które wkład miała inicjatywa JASPERS (np. zgodność z wymogami w dziedzinie ochrony środowiska, zamówienia publiczne, przegląd opisu technicznego): 
POLE TEKSTOWE
I.4.3.	Jakie były główne wnioski i zalecenia stanowiące wkład inicjatywy JASPERS oraz czy zostały one uwzględnione podczas finalizacji projektu?
POLE TEKSTOWE
I.5.	Zamówienia publiczne
Jeżeli zamówienia zostały ogłoszone w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, proszę podać numery identyfikacyjne.
Zamówienie	Data	Nr identyfikacyjny	
			
…	…	…	
J.	POTWIERDZENIE PRZEZ WŁAŚCIWY ORGAN KRAJOWY
Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu informacje są dokładne i prawidłowe. 
NAZWISKO:	
PODPIS:	
ORGANIZACJA:	
(INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA, A W PRZYPADKU DUŻYCH PROJEKTÓW WSPÓŁFINANSOWANYCH W RAMACH WIĘCEJ NIŻ JEDNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO ODPOWIEDZIALNE INSTYTUCJE)
DATA:	

DODATEK I 
DEKLARACJA ORGANU ODPOWIEDZIALNEGO ZA MONITOROWANIE 
OBSZARÓW NATURA 2000
Odpowiedzialny organ	_____________________
Po zbadaniu wniosku dotyczącego projektu,	_____________________
który ma być zlokalizowany w	_____________________
oświadcza, że projekt prawdopodobnie nie wywrze istotnego wpływu na obszar NATURA 2000 z następujących powodów:	
POLE TEKSTOWE
W związku z tym przeprowadzenie odpowiedniej oceny wymaganej na mocy art. 6 ust. 3 nie zostało uznane za niezbędne.
W załączniku znajduje się mapa w skali 1:100 000 (lub w skali najbardziej zbliżonej do wymienionej) ze wskazaniem lokalizacji projektu oraz przedmiotowego obszaru NATURA 2000, jeżeli taki istnieje.
Data (dd/mm/rrrr):	____________________
Podpisano:	____________________
Nazwisko:	____________________
Stanowisko:	____________________
Organizacja:	____________________
(Organ odpowiedzialny za monitorowanie obszarów NATURA 2000)
Pieczęć urzędowa: